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DEMANDE D’INSCRIPTION  
EN QUALITE D'AUDIOLECTEUR
 
 Je soussigné

M………………………………………………………………………………………… 

 Adresse:…………………………………………………………………………………………………  
 
           Date de naissance:……………..  
 
                     Téléphone:………………             @mail :………………. (le votre ou celui d'un proche) 

                 Profession:……………………… 
 

□ Sollicite mon inscription en qualité d'Audiolecteur :

Fait à : ........................                 le : .............................


Signature :





J’adresse un certificat médical attestant « d’un handicap visuel ou moteur  pour lire »

+ photocopie recto-verso de la carte nationale d'identité...

 
 
 
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